Havacılık tarihiyle ilgilenenler bilir; bazı yıllar vardır, takvim yapraklarından silip atmak istersiniz. 2014 yılı, küresel havacılık için işte tam da böyle lanetli bir yıldı. Önce Malezya Havayolları’nın MH370 sefer sayılı uçağı koca bir okyanusta buharlaştı, ardından MH17 Ukrayna üzerinde vuruldu. “Artık daha kötüsü olamaz, bu yıl bitsin” derken, yılın son günlerinde, 28 Aralık sabahı Güneydoğu Asya’dan gelen bir haberle yüreğimiz bir kez daha ağzımıza geldi.
Endonezya AirAsia’ya ait QZ8501 sefer sayılı uçuş, radar ekranlarından kaybolmuştu.
Bugün, o fırtınalı sabaha geri döneceğiz. Sadece bir uçağın düşüşünü değil; teknolojinin, insan psikolojisinin, doğanın gücünün ve küçük bir lehim hatasının nasıl 162 insanın hayatına mal olduğunu, bir dedektif titizliğiyle inceleyeceğiz. Çünkü AirAsia 8501, modern havacılıkta “otomasyon bağımlılığı” ve “iletişim kopukluğu” üzerine yazılmış en acı derslerden biridir.
O Pazar Sabahı: Her Şey Rutindi
Tarih: 28 Aralık 2014. Yer: Surabaya, Endonezya.
AirAsia’nın Airbus A320-200 tipi uçağı, Singapur’a gitmek üzere Juanda Uluslararası Havalimanı’ndan havalanmaya hazırlanıyordu. Uçakta 155 yolcu ve 7 mürettebat olmak üzere toplam 162 kişi vardı. Yolcuların çoğu tatil modundaydı; aileler, çocuklar, yeni yılı Singapur’da karşılamak isteyen turistler…
Kokpitte deneyimli bir ekip vardı. Kaptan Pilot Iriyanto, eski bir askeri pilottu ve 20.000 saatin üzerinde uçuş tecrübesine sahipti. Yanında ise Fransız Yardımcı Pilot (First Officer) Rémi Plesel oturuyordu. Airbus A320, dünyanın en güvenli, en çok kullanılan ve en teknolojik uçaklarından biriydi. Kısa bir uçuş olacaktı, sadece iki saat. Kahveler içilecek, bulutların üzerinden güneşin doğuşu izlenecekti.
Ancak o gün doğa ana pek misafirperver değildi. Bölge, muson mevsiminin etkisi altındaydı. Intertropical Convergence Zone (ITCZ) dediğimiz, kuzey ve güney rüzgarlarının çarpıştığı hat üzerinde devasa fırtına bulutları (Cumulonimbus) yükseliyordu. Bu bulutlar, havacıların en büyük kabusudur; içine girerseniz uçak bir oyuncak gibi savrulur.
Temas Kesildi: “Tırmanmak İstiyoruz”
Uçak havalandıktan yaklaşık yarım saat sonra, Java Denizi üzerindeyken Kaptan Iriyanto hava trafik kontrol kulesiyle iletişime geçti. Önlerinde devasa bir fırtına hücresi vardı. Kaptan, fırtınanın etrafından dolaşmak için sola dönmek ve 32.000 feet’ten 38.000 feet’e tırmanmak istediğini bildirdi.
Kule, sola dönüş iznini hemen verdi. Ancak tırmanma izni için “Beklemede kalın, trafik var” cevabı döndü. Birkaç dakika sonra kule, tırmanma iznini vermek için uçağa tekrar seslendiğinde cevap alamadı. Sadece sessizlik… Radar ekranında QZ8501’in olduğu yerde artık yanıp sönen bir nokta yoktu.
MH370 travması henüz taze olduğu için dünya panikledi. “Yine mi? Yine mi kayboldu?” soruları zihinlerde yankılandı. Neyse ki bu kez arama çalışmaları yıllar sürmedi. İki gün sonra Java Denizi’nde, Borneo adası açıklarında enkaz parçaları ve ne yazık ki yolcuların cansız bedenleri bulundu. Kurtulan yoktu. 162 kişi, okyanusun karanlık sularına gömülmüştü.
Peki ama neden? Modern bir uçak, sadece kötü hava koşulları yüzünden düşmez. Uçaklar yıldırımlara, türbülansa dayanıklıdır. Kara kutular (FDR ve CVR) çıkarıldığında, gerçekler su yüzüne çıktı ve hikaye, sandığımızdan çok daha karmaşıktı.
Şeytan Ayrıntıda Gizlidir: Çatlak Bir Lehim
Kazanın kök nedeni, inanması güç ama, Rudder Travel Limiter Unit (RTLU) adlı bir parçadaki elektronik bir arızaydı. Bu parça, uçağın kuyruğundaki dümenin (rudder) yüksek hızlarda çok fazla hareket etmesini engelleyen bir güvenlik sistemiydi.
Soruşturma raporuna göre, bu parçadaki elektronik kartta “çatlak bir lehim” vardı. Bu basit lehim hatası, elektrik akımının kesilmesine ve kokpitte sürekli “Master Caution” (Ana Uyarı) alarmının çalmasına neden oluyordu. İşin korkunç yanı, bu uçak son bir yıl içinde aynı hatayı tam 23 kez vermişti! Bakım ekipleri sorunu kökten çözmek yerine, bilgisayarı resetleyip uçağı tekrar sefere veriyorlardı.
Kaza günü, uçuşun henüz başlarında bu hata tam 3 kez tekrarlandı. Kaptan Iriyanto, her seferinde prosedürü uygulayıp sistemi resetledi. Ancak hata 4. kez ekrana geldiğinde, Kaptan (belki de bıkkınlıkla) prosedür dışı bir şey yapmaya karar verdi. Yerdeyken bakım personelinin yaptığını görmüştü; kokpitin arkasındaki sigorta panelinden (Circuit Breakers) uçuş bilgisayarının (FAC – Flight Augmentation Computer) sigortasını çekti.
Bu, evdeki bilgisayarınız donduğunda fişini çekmeye benzer. Ama bunu havada, 32.000 feet yükseklikte yapamazsınız!
Zincirleme Felaket: Otomasyondan Manuele Geçiş
Kaptan sigortayı çekip taktığında, FAC bilgisayarları devre dışı kaldı. Bu durum iki kritik sonucu doğurdu:
Otopilot Devre Dışı Kaldı: Uçak artık pilotların ellerindeydi.
Koruma Kalkanı Kalktı: Airbus uçaklarında “Normal Law” denilen bir koruma yazılımı vardır. Bu yazılım, pilot hata yapsa bile uçağın tehlikeli açılara girmesini (stall olmasını) engeller. Bilgisayarlar kapanınca uçak “Alternate Law”a geçti. Yani koruma kalkanı kalktı. Uçak artık, pilot ne yaparsa onu yapacak, “bunu yapma tehlikeli” demeyecekti.
Tam bu sırada uçak türbülanslı bir havadaydı ve otopilot devreden çıkınca uçak aniden sola yattı (yaklaşık 54 derece). Kontrol o sırada Yardımcı Pilot Rémi Plesel’deydi.
“Pull Down”: İletişim Faciası ve Ölümcül Hata
İşte kazanın en can alıcı, en trajik anı burasıdır. Yardımcı pilot Plesel, uçağın yattığını görünce panikledi. Düzeltebilmek için lövyeyi (sidestick) sağa çekti ama aynı zamanda geriye doğru da çekti. Bu, bir uçağı stall’a (hız kaybına) sokmak için yapılacak en garantili hatadır. Uçak burnunu havaya dikti ve tırmanmaya başladı.
Kaptan Iriyanto durumu fark etti. Yardımcısına burnu indirmesini söylemek istedi. Ancak İngilizcesi çok iyi değildi veya o anın stresiyle yanlış kelimeleri seçti. Kayıtlara göre Kaptan sürekli bağırıyordu: “PULL DOWN! PULL DOWN!” (AŞAĞI ÇEK!)
Bu komut havacılıkta son derece kafa karıştırıcıdır. “Pull” (Çekmek), lövyeyi kendine çekmek demektir ve uçağı tırmandırır. “Push” (İtmek) ise burnu aşağı verir. Kaptan muhtemelen “Burnu aşağı indir” demek isterken “Pull” kelimesini kullandı. Panik halindeki yardımcı pilot, “Pull” kelimesini duyunca lövyeyi daha da geriye, yani kendine doğru çekmeye devam etti.
Uçak, fizik kurallarını zorlayarak dakikada 11.000 feet gibi inanılmaz bir hızla tırmandı. Hızı düştü, kanatlar kaldırma kuvvetini kaybetti ve uçak “Deep Stall” (Derin Tutunma Kaybı) durumuna girdi.
Dual Input: İki Pilotun Savaşı
Uçak okyanusa doğru bir yaprak gibi düşmeye başlarken, kokpitte tam bir kaos hakimdi. Kaptan Iriyanto kontrolü almaya çalıştı. Burnunu aşağı itip hız kazanmak istiyordu. Ancak Yardımcı Pilot Plesel, panik halinde lövyeyi hala geriye, sonuna kadar çekiyordu.
Airbus kokpitlerinde, Boeing’in aksine pilotların lövyeleri birbirine bağlı değildir (sidestick). Yani kaptan kendi lövyesini iterken, yardımcısının ne yaptığını fiziksel olarak hissedemez. Eğer iki pilot aynı anda zıt komutlar verirse, sistem “Dual Input” (Çift Giriş) uyarısı verir ve iki komutun ortalamasını alır.
Kaptan burnu aşağı itiyor, yardımcı pilot yukarı çekiyordu. Sonuç? Uçak nötr kaldı ve stall durumundan çıkamadı. Kaptan, yardımcısının lövyeyi çektiğini anlayamadı. Eğer “I have control” (Kontrol bende) diyip öncelik butonuna basmış olsaydı, yardımcı pilotun komutlarını iptal edip uçağı kurtarabilirdi.
Uçak, 38.000 feet’ten denize çakılana kadar yaklaşık 3-4 dakika boyunca bu “stall” pozisyonunda düştü. Motorlar çalışıyordu, elektrik vardı. Tek yapmaları gereken lövyeyi bırakıp burnu aşağı vermekti. Ama o panik tünelinde bunu göremediler. Ve sonunda, saatte yüzlerce kilometre hızla Java Denizi’ne çarptılar.
Bu Kazadan Ne Öğrendik?
AirAsia 8501, sadece teknik bir arıza kazası değildir. Bu, modern havacılığın en büyük paradokslarından birini yüzümüze vurmuştur: Otomasyon Bağımlılığı.
Pilotlar artık o kadar gelişmiş bilgisayarlarla uçuyorlar ki, manuel uçuş yetenekleri köreliyor. Uçak “Alternate Law”a geçtiğinde ve korumalar kalktığında, pilotlar ne yapacaklarını şaşırdılar. “Uçak nasıl olsa stall olmaz” algısı, o anki gerçeklikle çatıştı.
Bu kaza sonrası şunlar değişti:
Yüksek İrtifa Stall Eğitimi: Pilotlara, yüksek irtifada uçağın kontrolünü kaybettiklerinde (Upset Recovery) nasıl toparlayacaklarına dair zorunlu ve yoğun simülatör eğitimleri getirildi.
CRM (Ekip Kaynak Yönetimi): İletişim dilinin önemi bir kez daha anlaşıldı. Standart havacılık terminolojisinin dışına çıkmanın (“Pull Down” gibi) bedelinin ne kadar ağır olduğu görüldü.
Tekrarlayan Arızalar: Havayolları ve otoriteler, bir uçakta sürekli tekrarlayan “küçük” arızaların (o lehim hatası gibi) aslında büyük bir felaketin habercisi olduğunu kabul edip, bakım prosedürlerini sıkılaştırdı.
Denizin Altındaki Sessizlik
Bugün o kazadan geriye, acılı aileler ve denizden çıkarılan enkaz parçalarının fotoğrafları kaldı. 162 can, bir dizi talihsizlik, bakım ihmali ve insan hatası yüzünden aramızdan ayrıldı.
AirAsia 8501, bize teknolojinin ne kadar mükemmel olursa olsun, son kararın ve yeteneğin insanda bittiğini hatırlatıyor. Kaptan o sigortayı çekmeseydi, yardımcı pilot o lövyeyi geriye çekmeseydi veya kaptan “Push down” diyebilseydi, bugün o 162 kişi evlerinde, sevdikleriyle olacaktı.
Havacılık kuralları kanla yazılmıştır derler. QZ8501’in mürekkebi hala taze. Bu trajediyi unutmamak, gelecekteki pilotların aynı hataları yapmaması için hayati önem taşıyor.
Gökyüzünde kaybettiğimiz tüm ruhların anısına, saygıyla…
Not: Bu yazı, resmi kaza kırım raporları (KNKT) ve havacılık uzmanlarının analizlerine dayanarak, bilgilendirme ve anma amacıyla kaleme alınmıştır.
News
